Calamiteiten onderzoek

Uitvoeren Retrospectieve risico analyse van calamiteit.

Zorgaanbieders hebben een meldplicht bij calamiteiten. Sinds oktober 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de regels aangepast. Belangrijk is dat naast de feitelijke melding een calamiteitenonderzoek wordt gedaan. De uitkomsten moeten beschreven worden in een rapportage. De inspectie beoordeelt of de zorgaanbieder een adequate structuur heeft om calamiteiten te analyseren en of het opderzoeksproces zorgvculdig is verlopen. Ook kijkt zij of er een gedegen plan is om verbetermaatregelen in te voeren. CKMZ kan snel en professioneel ondersteuning bieden bij het onderzoeken van een calamiteit. Hiervoor kan CKMZ verschillende rollen/functies vervullen. Voorzitter zijn van de onderzoekscommisie, lid zijn 1van de onderzoekscommissie, de rapportage toetsen aan de eisen van de IGZ.

Bij het uitvoeren van een calamiteiten onderzoek maken wij gebruik van onderzoeksmethodieken waaronder PRISMA en SIRE

Onderzoeksmethodiek PRISMA
CKMZ kan met een team van medewerkers uit uw organisatie op basis van de PRISMA onderzoeksmethode een analyse uitvoeren naar aanleiding van een zich voorgedaan incident. PRISMA staat voor Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analyses. Het belangrijkste doel van de PRISMA-methode is het systematisch verzamelen en vastleggen van incidenten en het trekken van conclusies en het formuleren van verbetermaatregelen. Door middel van het opstellen van een oorzakenboom worden faalfactoren in kaart gebracht en basisoorzaken geformuleerd. De met het incident verband hebbende processen, menselijke handelingen, hulpmiddelen en systemen worden geanalyseerd en er worden passende verbetermaatregelen geformuleerd.

Onderzoeksmethodiek SIRE
De afkorting SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Het is een gestructureerde manier om een incident te reconstrueren en te evalueren . Om processen waarin mensen een rol spelen veiliger te maken, moet aan het licht gebracht worden welke fouten er gemaakt (kunnen) worden. Hiervoor is een veilige cultuur om open over fouten te spreken en deze te melden van groot belang. Door uitgebreide incidentbespreking wordt het ontstaan en het verloop van het incident inzichtelijk en kunnen de daadwerkelijke oorzaken worden benoemd. Op basis van de opgedane kennis kunnen verbetermaatregelen worden genomen om de oorzaken voor de toekomst weg te nemen. Ook kunnen factoren die de schade van het incident juist hebben beperkt, worden benoemd en versterkt. Hierdoor wordt de kans op herhaling van soortgelijke incidenten kleiner. Deze methode leent zich in het bijzonder voor het onderzoeken van ernstige incidenten en calamiteiten.