Calamiteiten- en VIM-commissies

Bij (ernstige) calamiteiten en incidenten in de zorg is een uitgebreid onderzoek naar wat er is misgegaan nodig, ervan te leren en een dergelijke calamiteit nogmaals voorvalt. De Wkggz vraagt om een onafhankelijk en objectief onderzoek door een calamiteitencommissie met daarin deskundige (getrainde) vertegenwoordigers van alle betrokken disciplines, al dan niet onder leiding van een onafhankelijk externe voorzitter. CKMZ verzorgt al geruime tijd trainingen voor calamiteitencommissies bij zorginstellingen om deze onderzoeken te kunnen uit voeren en vervult regelmatig de rol van onafhankelijk voorzitter in dergelijke commissies.

Beleidswijzigingen, toenemende media-aandacht voor ‘fouten’ in de zorg en veranderende denkwijzen over kwaliteit en professionele houding maken dat steeds vaker in beeld komt dat calamiteiten ook veroorzaakt kunnen worden door human factors: onbewuste gedragingen waarvan medewerkers zich niet beseffen dat deze kunnen leiden tot onnodige en/of risicovolle omstandigheden, of nog erger tot een calamiteit.

Cruciaal in een calamiteitenonderzoek is dat deze gedragingen die meer te maken hebben met cultuur en gedrag, bespreekbaar gemaakt moeten kunnen worden, zonder dat medewerkers zich nog schuldiger voelen dan al het geval is. Dit vraagt van de leden van de calamiteitencommissie dat zij inzicht hebben in de human factors: kennis over hoe het komt dat mensen fouten kunnen maken en welke omgevingsfactoren hierop van invloed zijn.

Wilt u meer informatie over (de begeleiding van) calamiteitenonderzoeken of onze trainingen voor calamiteitencommissies?
Neem dan contact op met Antonet Adolfs of Caroline van der Linde.